คำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ข้อมูลผู้สูงอายุ

ชื่อ-นามสกุล *

วัน/เดือน/ ปีเกิด/อายุ/สัญชาติ *

ที่อยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่-หมู่ที่-ชุมชน-ตรอก/ซอย-ถนน-ตำบล-อำเภอ-จังหวัด-รหัสไปรษณีย์ *

เบอร์โทร *

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ *

สถานภาพสมรส *

รายได้ต่อเดือน *

อาชีพ *

ข้อมูลทั่วไป

ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ *

ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์

ได้รับเงินเบี้ยความพิการ

ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 ข้อ) *

บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย *

Drag and drop files here or Browse

ทะเบียนบ้าน *

Drag and drop files here or Browse

สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุผ่านธนาคาร) *

Drag and drop files here or Browse

หนังสือมอบอำนาจพร้อมบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ *

Drag and drop files here or Browse

บัญชีฝากธนาคาร *

บัญชีเลขที่ - ชื่อบัญชี *

การรับรองและการยินยอม *

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่ได้เป็นผู้รับบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ บำเหน็จรายได้ หรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสร้มการปกครองท้องถิ่นและยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ