คำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ข้อมูลผู้สูงอายุ

ชื่อ-นามสกุล *

วัน/เดือน/ ปีเกิด/อายุ/สัญชาติ *

ที่อยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่-หมู่ที่-ชุมชน-ตรอก/ซอย-ถนน-ตำบล-อำเภอ-จังหวัด-รหัสไปรษณีย์ *

เบอร์โทร *

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ *

สถานภาพสมรส *

รายได้ต่อเดือน *

อาชีพ *

ข้อมูลทั่วไป

ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ *

ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์

ได้รับเงินเบี้ยความพิการ

ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 ข้อ) *

บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย *

Drag and drop files here or Browse

ทะเบียนบ้าน *

Drag and drop files here or Browse

สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุผ่านธนาคาร) *

Drag and drop files here or Browse

หนังสือมอบอำนาจพร้อมบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ *

Drag and drop files here or Browse

บัญชีฝากธนาคาร *

บัญชีเลขที่ - ชื่อบัญชี *

การรับรองและการยินยอม *

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่ได้เป็นผู้รับบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ บำเหน็จรายได้ หรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสร้มการปกครองท้องถิ่นและยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ

กองยุทธศาสตร์และงบประมาณ
แบบสอบถามความพึงพอใจของประชาชน แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงผิวทางแอสฟัลต์คอนกรีต ซอยชยางกูร 19 แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงผิวทางแอสฟัลต์คอนกรีต ซอยแจ้งสนิท 4/4 แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงผิวทางแอสฟัลต์คอนกรีต ซอยแจ้งสนิท 4/5 แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงผิวทางแอสฟัลต์คอนกรีต ซอยสุขาสงเคราะห์ 1 แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงผิวทางแอสฟัลต์คอนกรีต ซอยสุริยาตร์ 3 และซอยสุริยาร์ 5 แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงผิวทางแอสฟัลต์คอนกรีต ซอยสรรพสิทธิ์ 1 แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงผิวทางแอสฟัลต์คอนกรีต ซอยผาแดง 8 ซอยอุปลีสาน 5 และซอยสุริยาตร์ 16 แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงผิวทางแอสฟัลต์คอนกรีต ซอยชยางกูร 4 แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงผิวทางแอสฟัลต์คอนกรีต ซอยเขื่อนธานี 3/1 (ข้างบ้านเลขที่ 12/1) แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงผิวทางแอสฟัลต์คอนกรีต ซอยภาษีเจริญ 1 แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงผิวทางแอสฟัลต์คอนกรีต ซอยอุบล – ตระการ 3.1 แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงผิวทางแอสฟัลต์คอนกรีต ถนนเจริญราษฎร์ (ช่วงถนนอุบล-ตระการ-ถนนสมเด็จ) แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงผิวทางแอสฟัลต์คอนกรีต ซอยบูรพาใน 2 แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงระบบรดน้ำต้นไม้ภายในสวนสาธารณะทุ่งศรีเมือง แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงอาคารพร้อมสิ่งอำนวยความสะดวกอาคารตลาดสดเทศบาล 3 (ตลาดใหญ่) แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นของประชาชนต่อโครงการปรับปรุงระบบระบายน้ำสวนสาธารณะห้วยม่วง (ฝั่งถนนแจ้งสนิท)
สำนักช่าง	สำนักคลัง	กองสาธารณสุขฯ
ขอใช้บริการทำความสะอาดท่อระบายน้ำ ขอรับบริการตัดแต่งกิ่งไม้สาธารณะ แจ้งซ่อมไฟฟ้าสาธารณะ แจ้งซ่อมผิวจราจร ฝาท่อระบายน้ำ	แบบขอรับเงินคืนค่าเบี้ยปรับและเงินเพิ่ม ภาษี ที่ดินและสิ่งปลูกสร้างประจำปี พ.ศ.2566	ขอรับบริการถังขยะ
กองสวัสดิการสังคม	หน่วยตรวจสอบภายใน
ขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ คำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้ติดเชื้อ คำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ	แบบประเมินความเสี่ยงหน่วยตรวจสอบภายใน